2016年7月10日2时约41分，敖汉旗四道湾子镇赤峰博大氧化锌有限公司选铁车间装载机在上料过程中发生一起意外伤亡事故，一人死亡，直接经济损失51万元。
    事故发生后，敖汉旗人民政府立即组织有关部门负责同志赶赴事故现场，保全证据和指导善后处理工作。依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》等国家有关法律法规，经敖汉旗人民政府批准，7月12日成立了以敖汉旗安全生产监督管理局局长为组长，敖汉旗安监局、公安局、监察局、总 工会等有关负责同志为成员的赤峰博大氧化锌有限公司“7·10”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请敖汉旗人民检察院派 员参加。
    事故调查组坚持按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、录像回放、技术分析等形成了调查报告。现将有关情况报告如下：
事故单位概况
   （一）企业概况
    1.赤峰博大氧化锌有限公司（以下简称博大公司）成立于2007年10月8日，坐落于四道湾子镇六道湾村，法定代表人刘民成，主要生产经营氧化锌、铟、硫 酸锌、锡、铅、铋、铁精粉提取等，证照手续齐全，合法有效，公司组织机构健全，管理规范。职工140余人，正常生产每年纳税200余万元。
    2.敖汉达亿耐磨材料有限公司(以下简称达亿公司)成立于2009年6月9日，坐落于四道湾子镇吴家营子村，法人代表马东明，主要经营型钢元钢改制，耐磨 材料铸造及销售，证照手续齐全，合法有效，承包赤峰博大氧化锌有限公司选铁车间，装载机为敖汉达亿耐磨材料有限公司所有。
   （二）工程项目有关情况
   2015年7月22日敖汉达亿公司与赤峰博大公司签定《承揽协议》，承包博大公司选铁车间废渣处理，合同有效期为三年，双方签定了《选铁车间安全、环保管理协议》。
二、事故发生经过及救援情况
   （一）事故发生经过
    2016年7月10日凌晨2点35分以前选铁车间干排工茹百胜在自己的工作岗位上看机器，2点35分以后他没有向任何人说明理由拄着一把铁锹离开工作岗位 向厂房门口走去，但厂房外监控并未捕捉到茹百胜的身影，2点41分装载机从厂房外缓慢进入厂房（厂房门口有一约20公分高通长的挡水坝，相当于减速带）直 奔废料区装料，当装载机装满料斗倒车调头准备向外行驶时，装载机司机突然发现在厂房门口挡水坝里中间位置躺着一个人，于是停车查看，因司机害怕，又跑到 20米远招呼另一名干活的工人拿手电一起查看确认，这个人就是拄着铁锹向外走没回来的茹百胜，脑袋已压瘪，于是相关人员报110和120，救护车医务人员 到厂确认人已经没有抢救必要，宣布死亡。装载机司机和达亿公司法人代表随后被敖汉旗公安局控制。
  （二）事故报告经过
    2016年7月10日3时02分，达亿公司在场员工首先报120急救中心，3时35分报110指挥中心，当日晚20时45分赤峰博大公司上报四道湾子镇政府和旗安监局，此后，敖汉旗安监局在规定时间内逐级上报了事故。
  （三）抢险救援及现场处置情况
    事故发生后，在场工人给现场负责人李伯军打电话，李伯军闻讯赶往现场后首先给120急救中心打电话，约3时35分急救车赶到，经随车医生确认茹百胜已经死亡没有抢救必要了，然后李伯军给110指挥中心打电话，约4时四道湾子镇派出所民警赶到现场。
  （四）善后处理情况
    事故发生后，事故发生单位通知死者家属并做好安抚工作，死者家属情绪稳定，理赔工作及死者火化于第三天全部完成。
事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
    事故共造成茹百胜1人死亡，直接经济损失51万元。
姓名 性别 年龄 伤害程度 住   址 身份证号码 伤害部位 培训情况
茹百胜 男 62 死亡 河北省唐山市 130228195410081915 头部 培训
 四、事故发生的原因和性质
   （一）事故原因分析
    1.录像回放：凌晨2点35分开始茹百胜从自己的工作岗位离开走向车间门口至2点41分装载机缓慢进入车间长达6分钟并没有人看到他从车间出来，门口外监 控也没有捕捉到茹百胜的身影。2.现场勘查：当时天气轻雾，气温28℃，湿度41.0%，选铁车间位于厂区北侧，选铁车间东边是空场，南边是氧化炉车间， 西边是原材料堆，北边是厂区院墙，门口呈敞开状，是装载机上料的必经之地，并且在门口有一约20厘米的挡水坝（类似减速带），尸体在门口中间位置头西脚东 顺着挡水坝内侧呈趴伏状，尸体北侧停有一辆装载机，车斗装有选铁废料，装载机车头朝南面对尸体距离5.25米，移开尸体后，在头部下方地面有 50cm×40cm堆积状血迹。经现场分析，夜间装载机空铲状态从厂房外进入厂房内在车灯光照射下挡水坝形成暗影，顺着挡水坝另一侧躺着的人司机很难看 清。3.调查取证：死者茹百胜与装载机司机并不认识，更无冤无仇，排除他杀的可能。在茹百胜宿舍的床头发现有刺五加片（益气健脾、补肾安神）两瓶零一板及 艾司唑仑片（抗焦虑失眠、抗癫痫和抗惊厥）一瓶，经其工友、老乡证实，茹百胜有病且长期服药，家庭经济条件较差有债务在身，精神状况欠佳，有高血压和冠心 病史。4.技术分析：内蒙古敖汉旗公安司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定书[（敖）公（物）鉴（医）字〔2016〕052号]论证，根据尸表检验所见，死者 头部及胸部有碾压伤，未见有明显撞击伤，结合现场死者头部地面血迹呈堆积状，未见有喷溅血迹，并结合调查材料综合分析，认为茹百胜死因符合在丧失行为能力 或猝死后又被车轮碾压致重度颅脑损伤而死亡。综上，茹百胜死因符合生产区内非工作岗位突发疾病等意外死亡特征。
   （二）事故性质认定
    经调查认定，赤峰博大氧化锌有限公司“7·10”意外伤亡事故属于一起非生产安全事故，不予追究相关单位管理责任。
　　　　五、防范措施及建议
    赤峰博大氧化锌有限公司和敖汉达亿耐磨材料有限公司要高度重视安全生产工作，深刻吸取本次生产安全事故的教训，加强外包工程的安全管理，严格履行双方签订 的《安全管理协议》，认真落实企业安全生产主体责任，切实加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，排查公司车间内部年龄偏大的从业人员，了解其身体状况 和精神面貌，并缴纳工伤保险。
                     

                         赤峰博大氧化锌有限公司“7·10”事故调查组
                                       2016年9月5日